Les médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, c’est à dire des prix supérieurs aux tarifs de convention de la Sécurité Sociale. Alors comment fixent-ils les tarifs de leurs consultations ou de leurs prestations ? Combien serez-vous remboursé par la Sécurité Sociale puis par votre mutuelle santé ? Réassurez-moi revient sur la notion de dépassement d’honoraires et vous explique comment bénéficier de meilleurs remboursements.
Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?
Les tarifs de convention
Concernant les prix des consultations et prestations, la Sécurité Sociale a négocié avec les syndicats des professionnels de santé des tarifs fixes servant de base au calcul de remboursements des frais de soins (BRSS). Ces tarifs sont dits « de convention » car ils servent donc de référence pour la tarification des actes. Les dépassements d’honoraires correspondent donc aux honoraires de médecins facturés au-delà des tarifs conventionnés fixés avec la Sécurité Sociale.
Les médecins sont alors classés en 3 catégories, en fonction de s’ils respectent, ou non, les tarifs de convention :
- les médecins conventionnés secteur 1, qui appliquent cette convention sans surcoût ;
- les médecins conventionnés secteur 2, adhérant ou non à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), qui pratiquent le dépassement d’honoraires modérés ;
- les médecins conventionnés secteur 3, ou médecins non-conventionnés, qui pratiquent des dépassements d’honoraires libres.
Les obligations des médecins
Les professionnels de santé qui pratiquent des dépassements d’honoraires supérieurs à 70€ doivent vous présenter un devis écrit stipulant de prix des actes et des dépassements d’honoraires et vous le faire signer avant toute consultation. Cette disposition est très appréciable dans le secteur dentaire par exemple : c’est un domaine de santé dans lequel les médecins pratiquent largement les dépassements d’honoraires.
Les médecins du secteur 2 doivent, quant à eux, afficher clairement leurs honoraires dans la salle d’attente de leur cabinet.
Comment éviter les dépassements d’honoraires ?
En premier lieu, vérifiez de quel secteur dépend le médecin que vous allez consulter. Vous saurez alors le niveau de remboursement de la Sécurité Sociale et donc le montant du remboursement de votre mutuelle santé.
Voici nos 3 conseils pour éviter les dépassements d’honoraires :
- si vous ne souhaitez pas de dépassements d’honoraires, privilégiez les médecins du secteur 1 qui appliquent les tarifs fixés par la Sécurité Sociale ou les centres mutualistes comme les cliniques dentaires ;
- si vous consultez régulièrement des médecins du secteur 2 ou 3, pensez à bien vérifier que votre mutuelle santé rembourse les dépassements d’honoraires grâce aux niveaux de garanties que vous avez souscrit. Ces garanties doivent être élevées sur les postes (hospitalisation, soins dentaires, soins optiques …) dont vous avez besoin ;
- si ce n’est pas le cas, il sera peut-être judicieux de revoir les garanties de votre contrat actuel pour les adapter en choisissant notamment des garanties plus généreuses avec une prise en charge à 200% de la BRSS par exemple, ou de changer de mutuelle santé.
Autre exemple avec la mutuelle maternité, qui permet de prendre en charge les frais de grossesse qui ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale (notamment les dépassements d’honoraires) !
Comparez alors les mutuelles santé du marché. Réassurez-moi vous permet très facilement d’accéder à de nombreuses offres de complémentaires santé. Vous pourrez ainsi analyser votre contrat et voir si un changement d’assureur peut être intéressant.
Peut-on négocier les dépassements d’honoraires ?
Si vous n’avez pas réussi à éviter les dépassements d’honoraires voici alors quelques conseils pour les négocier :
- Réalisez plusieurs devis. Différents devis peuvent vous permettre de négocier avec le spécialiste que vous aviez sélectionné en premier lieu. En effet, en lui apportant la preuve que d’autres professionnels de santé vous proposent la même prestation à moindre coût, il acceptera peut-être d’aligner ses tarifs afin de vous garder comme patient ;
- Jouez la carte de la sensibilité. N’hésitez pas à indiquer à votre médecin ou spécialiste que c’est un poste important de dépenses qui risque d’avoir un fort impact sur votre situation financière, et que cela pourrait même vous empêcher d’avoir accès aux soins ;
- Formalisez votre négociation par une lettre écrite de demande d’indulgence pour dépassement d’honoraires. Une fois un accord trouvé, préparez une lettre formelle avec le professionnel afin d’acter officiellement ce tarif, ce qui vous protégera en cas de litige.
Quel dépassement d’honoraires pratiquent les chirurgiens ?
Comme leurs confrères de la santé, les chirurgiens peuvent être soumis à certaines réglementations concernant leurs tarifs pratiqués. Ainsi, un chirurgien exerçant dans le public sera soumis aux tarifs imposés par la Sécurité Sociale.
Depuis plusieurs années, les chirurgiens militent pour une hausse réglementaire de ces honoraires fixes. En attendant, de nombreux chirurgiens pallient ces prix jugés trop bas par la pratique du dépassement d’honoraire. Dans le public, cela signifie la pratique de consultations dites « privées » et donc non-soumises à la réglementation tarifaire de l’hôpital.
Pour le patient, les dépassements d’honoraires pratiqués par son chirurgien auront un impact direct sur leur budget puisque cette part est rarement remboursée. En moyenne, les dépassements d’honoraires pratiqués par les chirurgiens entraînent une hausse du prix des soins de 50%. Plus des trois quarts des chirurgiens sont ainsi familiers des dépassements d’honoraires.
Deux conseils pour faire face aux dépassements d’honoraires :
- avant chaque intervention, que ce soit pour les dents de sagesse ou une opération de la mâchoire par exemple, demandez un devis détaillé à votre chirurgien. En plus d’avoir une vision en amont du coût de votre intervention, cela vous donnera également la possibilité de mettre en concurrence plusieurs établissements ou chirurgiens en connaissance de cause ;
- assurez-vous d’avoir une mutuelle prenant en charge les dépassements d’honoraires en chirurgie. Grâce au devis reçu en amont, vous pourrez leur communiquer les informations utiles afin de connaître précisément le montant qu’il vous restera à charge (et peut être avoir la bonne surprise d’une prise en charge à 100 %).
Si vous envisagez une grosse opération et souhaitez avoir la meilleure couverture en termes de prise en charge et d’assistance, c’est l’occasion de faire un point sur votre mutuelle. Que vous soyez déjà assuré ou que vous cherchiez une mutuelle hospitalisation, comparez les offres est la meilleure solution pour faire des économies !
Comment se faire rembourser des dépassements d’honoraires ?
Vous avez rendez-vous depuis des mois avec un spécialiste et vous vous apercevez qu’il pratique des dépassements d’honoraires. Vous vous demandez alors comment vous faire rembourser ? Le choix du médecin et les garanties de votre mutuelle sont les 2 éléments indispensables à prendre en compte.
Les médecins conventionnés secteur 1
Les médecins du secteur 1 sont également appelés « médecins conventionnés« , car ils respectent la convention établie avec l’Assurance Maladie. Leurs honoraires correspondent donc aux tarifs conventionnels. Les seuls cas où les médecins du secteur 1 peuvent éventuellement pratiquer des dépassements d’honoraires sont les cas suivants :
- consultation pratiquée en dehors des heures d’ouverture du cabinet ;
- visite à domicile.
90 % des médecins généralistes sont installés en secteur 1
Si le médecin respecte les conventions établies avec l’Assurance Maladie alors la Sécurité Sociale prendra en charge 70 % du montant de la consultation (déduction faite de la participation forfaitaire de la Sécurité Sociale de 1 € par consultation).
Pour un médecin généraliste, le tarif conventionné de la consultation est fixé à 25 €, la Sécurité Sociale vous remboursera 70 % de 25 €, donc 17,50 €, moins 1 € de participation forfaitaire, soit 16,50 €. À partir de la rentrée 2023, ce tarif va légèrement augmenter pour atteindre 26,50 €.
Quels sont les remboursements des consultations des professionnels de santé du secteur 1 par la mutuelle santé ?
Votre mutuelle va, dans la plupart des cas, compléter le remboursement de la Sécurité Sociale à hauteur de 100 %, car même les mutuelles santé les plus basiques remboursent sur la base du ticket modérateur. Appelé également reste à charge, c’est la différence entre le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) et le remboursement de la Sécurité Sociale.
Exemple :
- Prix de la consultation chez votre médecin traitant, conventionné secteur 1, sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale : 25€
- Sur ce montant l’Assurance Maladie prend en charge 70% : 17,50€
- Le montant du ticket modérateur sera donc de 25€ – 17,50€ = 7,50€
- Le reste à charge réel sera de 7,50€ + 1€ de participation forfaitaire
- Votre mutuelle prendra donc en charge les 30 % restants, soit 7,50 €.
Les médecins conventionnés secteur 2
Les médecins conventionnés du secteur 2 peuvent pratiquer des « honoraires libres ». Cependant, ils sont liés à la convention médicale, qui régit les règles de pratiques tarifaires. Ainsi, ils doivent appliquer leurs honoraires avec « tact et mesure », dans la limite de 50 ou 100 % du tarif de convention, suivant leur spécialité.
40 % des médecins spécialistes sont installés en secteur 2
Il faut donc savoir qu’on distingue deux types de professionnels de santé du secteur 2 :
- les médecins conventionnés secteur 2 adhérents à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) : ils ont signé une convention avec l’Assurance Maladie afin de limiter leurs dépassements d’honoraires ;
- les non-adhérents à l’OPTAM : les médecins sont alors libres de fixer le montant de leurs honoraires, tout en respectant le critère de « tact et mesure ».
Jusqu’en 2017 c’était le Contrat d’accès aux soins (CAS) qui encadrait les pratiques tarifaires des médecins. Ce dispositif a finalement été supprimé et remplacé par deux nouvelles options proposées aux praticiens, suivant leur spécialité :
- L’OPTAM : comme expliqué ci-dessus cette option est réservée aux médecins du secteur 2. En y souscrivant ils s’engagent à respecter un taux correct de dépassement d’honoraires et un taux moyen d’activité facturée sans dépassement d’honoraires ;
- L’OPTAM-CO : le principe est le même mais il s’adresse ici aux chirurgiens et aux gynécologues-obstétriciens du secteur 2
La liste des médecins adhérents à l’OPTAM est disponible sur l’annuaire santé d’Ameli.
La base de remboursement (BRSS) d’un médecin de secteur 2 est différente s’il a adhéré à l’OPTAM ou pas :
- Si le professionnel de santé a signé l’OPTAM, dans ce cas l’Assurance Maladie rembourse sur la base des tarifs fixés pour les médecins du secteur 1 ;
- Si le spécialiste n’est pas adhérent à l’OPTAM, le remboursement est légèrement inférieure à celui appliqué pour les médecins du secteur 1. Ainsi, pour un généraliste, le tarif de convention est abaissé à 23 € (au lieu de 25 € pour les généralistes du secteur 1). La Sécurité Sociale vous remboursera 70 % de 23 € (moins 1 € de participation forfaitaire), soit 15,10 €.
Quel que soit le secteur d’activité de votre médecin, il faut noter que la Sécurité Sociale ne prendra jamais en charge les dépassements d’honoraires. C’est votre mutuelle qui, selon votre contrat, vous remboursera de ce reste à charge.
Quels sont les remboursements des consultations secteur 2 par la mutuelle santé ?
Selon le niveau de garanties de votre mutuelle santé, vous serez remboursé au moins des 30 % restant à votre charge, car la majorité des contrats de mutuelles santé, même avec une formule économique, prendront en charge au moins le ticket modérateur. Si votre contrat prévoit la prise en charge de dépassements d’honoraires, vous pourrez alors être remboursé de tout ou partie du reste à charge.
Si vous souhaitez avoir un reste à charge moins important il faut donc choisir une mutuelle avec des garanties supérieures.
Prenons un exemple : Mr X consulte un ophtalmologiste de secteur 2 qui facture sa consultation 60€
- La base de remboursement de la Sécurité Sociale est de 30 € (les dépassements d’honoraires sont donc de 30€ pour ce spécialiste)
- L’Assurance Maladie prend en charge 70 % de ce montant de base, soit 21 €
- Soit Mr X a une mutuelle avec une garantie à 100%. Auquel cas la mutuelle lui rembourse la part restante de la BRSS, à savoir 30 € – 21 € = 9 €. Son reste à charge sera alors de 60 € – 21 € – 9 € + 1 € (participation forfaitaire) = 31 €
- Soit Mr X a une mutuelle avec une garantie à 200%. Sa mutuelle lui remboursera alors : (200% x 30€) – 21€ (part SS) = 39€. Son reste à charge sera alors de 60€ – 21€ – 39€ + 1€ = 1€.
Les médecins secteur 3 ou médecins non-conventionnés
Les médecins non-conventionnés n’ont pas signé la convention médicale. Ils sont donc en droit de pratiquer des tarifs totalement libres, avec bien souvent des dépassements d’honoraires importants.
La Sécurité Sociale applique pour ces médecins aux honoraires libres un remboursement basé sur un tarif dit d’autorité. Le montant est bien inférieur à la base de remboursement des médecins conventionnés : 0,61 € pour une consultation de médecine générale, 1,22 € pour une consultation chez un spécialiste.
Quels sont les remboursements des consultations secteur 3 par la mutuelle santé ?
Comme presque toute mutuelle, la prise en charge du ticket modérateur sera faite. Pour le dépassement d’honoraires, si votre mutuelle prévoit un taux de remboursement supérieur à 100 %, vous pourrez être remboursé de tout ou partie du reste à charge.
Existe-t-il une aide financière pour les dépassements d’honoraires ?
L’Assurance Maladie ne rembourse pas le reste à charge lié aux dépassements d’honoraires. Il n’existe donc pas à proprement parler d’une aide financière pour les dépassements d’honoraires.
En revanche, pour les patients ayant des difficultés à faire face à leurs dépenses de santé notamment, vous pouvez demandez une aide financière individuelle à l’Assurance Maladie, comme une aide au financement d’une complémentaire santé par exemple (ACS – donne droit pendant un an à une aide financière qui permet de payer en partie ou en totalité le montant annuel de la mutuelle.)
Vous pouvez retrouver toutes les aides de santé existantes sur le site AMELI.fr
Si je bénéficie de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C), dois-je payer les dépassements d’honoraires ?
Les praticiens, quel que soit leur secteur d’exercice, ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires sur les actes et soins prodigués aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ex. couverture maladie universelle complémentaire), ni aux bénéficiaires de l’aide au paiement de la couverture santé (ACS). (art. L. 162-5-13 du Code de la Sécurité sociale).
Si vous êtes dans cette situation et que le spécialiste, ou tout autre médecin conventionné, ne respecte pas ce que l’on appelle le tarif opposable, son acte sera alors assimilé à un refus de soins (art. L. 1110-3 du Code de la santé publique).
Quels recours si je refuse de payer ces dépassements d’honoraires ?
- saisir le médiateur de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie
- saisir le président du conseil de l’ordre dont dépend votre professionnel de santé
Lorsque les tarifs pratiqués par un médecin sont supérieurs aux tarifs de convention de la Sécurité sociale on parle alors de dépassements d’honoraires.
Les dépassements d’honoraires peuvent être prise en charge par votre mutuelle, en fonction des garanties de votre contrat. Afin de savoir quel sera le montant de remboursement il faut regarder votre tableau de garanties ou appeler votre mutuelle. Si le niveau de vos garanties n’est pas satisfaisant n’hésitez pas à comparer gratuitement les différentes mutuelles existantes afin de trouver celle qui vous couvrira le mieux.
Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Si vous avez une mutuelle avec des niveaux de garanties insuffisants pour couvrir ce reste à charge, alors vous devrez effectivement payer ces dépassements d’honoraires.
Pour savoir si votre médecin est de secteur 1 (tarif conventionnel) ou de secteur 2 (honoraires libres), vous pouvez, avant de prendre rendez-vous, consulter l’annuaire des professionnels de santé sur le site Internet de la Caisse d’assurance maladie. Vous pouvez également vous renseigner par téléphone auprès du médecin lui-même ou consulter sa fiche Doctolib et la rubrique “Tarifs”. .