La résidence en EHPAD des seniors inclut de nombreux frais : hébergement, restauration, soins infirmiers, équipements, frais administratifs … Une partie des dépenses médicales peut être prise en charge par l’Assurance Maladie. Une complémentaire santé peut ensuite limiter certains restes à charge, selon les garanties prévues au contrat.
Qu’est-ce qu’une mutuelle EHPAD ?
Une complémentaire santé pour résident seniors en EHPAD peut compléter certains remboursements médicaux, selon les garanties souscrites, en particulier pour les soins restant partiellement à charge.
En pratique, une mutuelle EHPAD peut notamment prendre en charge :
- les soins médicaux dispensés à l’intérieur de l’EHPAD,
- les soins médicaux dispensés à l’extérieur de l’EHPAD (consultation de spécialistes …).
Combien coûte une mutuelle EHPAD ?
Une mutuelle EHPAD coûte entre 40 et 200 € par mois suivant le niveau de garanties demandé ou encore l’âge de l’assuré.
Les mutuelles seniors les plus abordables débutent ainsi dès 40 € par mois. A contrario, pour bénéficier d’un remboursement optimal des frais d’hospitalisation, des soins dentaires ou encore de l’optique, il est possible d’opter pour une mutuelle premium atteignant jusqu’à 150 ou 200 € par mois.
Pour choisir la meilleure mutuelle EHPAD, plusieurs astuces consistent ainsi à :
- correctement évaluer vos besoins de santé,
- étudier les garanties santé de votre mutuelle actuelle (si vous en avez une),
- comparer les offres du marché,
- et sélectionner une mutuelle senior adaptée tant à votre budget qu’aux dépenses de santé réelles engagées chaque mois !
Contre toute idée reçue, une mutuelle senior chère peut se révéler très rentable si vos frais de santé (hospitalisation, dentaire) sont importants !
Pourquoi souscrire une mutuelle EHPAD ?
La complémentaire santé peut réduire certains restes à charge médicaux. En revanche, le coût global d’un séjour en EHPAD comprend aussi l’hébergement et la dépendance, qui relèvent d’aides spécifiques et non d’une mutuelle santé classique.
Les remboursements d’une mutuelle EHPAD peuvent ainsi couvrir :
- le ticket modérateur (reste à charge),
- les dépassements d’honoraires,
- les frais d’optique et de soins dentaires,
- la médecine douce,
- les cures thermales,
- ainsi que les dispositifs médicaux (béquilles, déambulateurs, fauteuil roulant …).
EHPAD et maison de retraite médicalisée : quels soins sont pris en charge par la Sécurité Sociale?
Les prestations et soins assurés en EHPAD sont particulièrement variés, incluant par exemple :
- l’hébergement,
- la restauration,
- le nettoyage,
- l’administration de médicaments,
- la réalisation de soins infirmiers plus ou moins complexes,
- l’accompagnement dans les tâches de la vie quotidienne.
Toutefois, de nombreuses dépenses de santé peuvent également être engagées en dehors de l’EHPAD (scanners, consultations de spécialistes, rééducation …). Dès lors, il est indispensable de connaître les soins pris en charge par la Sécurité Sociale et ceux qui ne le sont pas.
La prise en charge des soins dispensés à l’intérieur de l’EHPAD
Le forfait soins finance une partie des soins et certains dispositifs médicaux en EHPAD, selon le périmètre prévu par la réglementation et l’organisation de l’établissement.
Attention : les soins et équipements compris dans le « forfait soins » peuvent varier d’un EHPAD à un autre ! N’hésitez donc pas à directement vous renseigner auprès de l’établissement concerné.
Ce que le forfait soins ne couvre pas toujours
Le forfait soins d’un EHPAD sert à financer une partie des soins liés à la prise en charge médicale au sein de l’établissement. Il ne signifie pas que toutes les dépenses de santé du résident sont automatiquement incluses.
Certains actes, consultations spécialisées, soins dentaires, lunettes, audioprothèses, hospitalisations ou équipements personnels peuvent relever d’un remboursement distinct par l’Assurance Maladie et, selon le contrat, par la mutuelle.
La facture finale dépend donc à la fois du fonctionnement de l’EHPAD, du parcours de soins et des garanties souscrites.
La prise en charge des soins dispensés à l’extérieur de l’EHPAD
L’Assurance Maladie prend également en charge certains frais de santé engagés à l’extérieur de l’EHPAD. Les taux de remboursements sont alors différents suivant la nature du soin ou de l’acte médical :
- 70 % pour une consultation ou un examen médical,
- 80 % pour des frais d’hospitalisation,
- 100 % pour un senior souffrant d’une affection longue durée (ALD).
Existe-t-il des aides pour les mutuelles EHPAD ?
Oui, Il existe des aides financières pour les résidents en EHPAD. Elles visent surtout à réduire le coût de l’hébergement ou de la dépendance, selon la situation du résident.
La Sécurité Sociale et les mutuelles ne remboursent que les frais médicaux, tandis que les aides sociales peuvent également rembourser les frais d’hébergement (de manière partielle ou totale).
Trois types de frais à distinguer
En EHPAD, la dépense totale ne correspond pas uniquement aux soins. La facture peut comprendre un tarif hébergement, lié au logement et à la restauration, un tarif dépendance, lié à l’aide nécessaire dans les actes du quotidien, et des frais médicaux.
La mutuelle intervient surtout sur les dépenses de santé restant à charge après l’Assurance Maladie. Les aides sociales, elles, peuvent concerner d’autres postes, selon la situation du résident, ses ressources et les règles applicables.
Les aides EHPAD sont au nombre de trois :
- APA, aide au logement et aide sociale à l’hébergement.
- l’aide au logement peut prendre la forme de l’APL ou de l’ALS.
- l’ASH, qui peut financer tout ou partie des frais d’hébergement sous conditions.
N’hésitez pas à consulter une assistance sociale ou votre CPAM afin de connaître les aides auxquelles vous avez droit !
La grille AGGIR permet d’évaluer le niveau de perte d’autonomie du résident. Elle sert notamment à déterminer l’éligibilité à l’APA et le niveau de dépendance pris en compte. Le niveau de dépendance du senior, soit son niveau de perte d’autonomie, permet ainsi de classer la personne âgée concernée dans un GIR (Groupe Iso-Ressources).
Voici quelques exemples :
| Niveau de dépendance | Exemple |
|---|---|
| GIR 5-6 (niveau de dépendance le plus faible) | Un senior est encore assez autonome et a uniquement besoin d’une aide occasionnelle pour du ménage |
| GIR 3-4 (niveau de dépendance moyen) | Un senior a besoin d’une aide ponctuelle pour s’habiller ou prendre ses repas |
| GIR 1-2 (niveau de dépendance le plus élevé) | Un senior ne peut se passer de l’aide d’un tiers au quotidien, pour la plupart des actes |
FAQ
Qu’est-ce qu’une mutuelle EHPAD ?
Une mutuelle EHPAD permet de rembourser les dépenses de santé des seniors résidant en maison de retraite médicalisée ou EHPAD, suite à une perte d’autonomie.
Quel est le prix d’une mutuelle EHPAD ?
Une mutuelle EHPAD coûte entre 40 et 200 € par mois suivant le niveau de garanties demandé ou encore l’âge de l’assuré.
Quels remboursements sont assurés par une mutuelle EHPAD ?
Les remboursements d’une mutuelle EHPAD peuvent couvrir :
– le ticket modérateur (reste à charge),
– les dépassements d’honoraires,
– les frais d’optique et de soins dentaires,
– la médecine douce,
– les cures thermales,
– ainsi que les dispositifs médicaux (béquilles, déambulateurs, fauteuil roulant …).
EHPAD : quelle prise en charge par la Sécurité Sociale ?
La Sécurité Sociale prend en charge certains frais médicaux en EHPAD, tels que :
– les soins médicaux internes à l’EHPAD,
– 70 % pour une consultation ou un examen médical,
– 80 % pour des frais d’hospitalisation,
– 100 % pour un senior souffrant d’une affection longue durée (ALD).
Est-ce que les soins extérieurs à l’EHPAD sont remboursés par la Sécurité Sociale ?
Oui, certains soins réalisés à l’extérieur de l’EHPAD peuvent être remboursés par l’Assurance Maladie selon leur nature : consultation, examen, hospitalisation ou soins liés à une ALD, avec des taux et des règles de prise en charge variables
Est-ce qu’il existe des aides sociales destinées aux seniors en EHPAD ?
Oui ! Les seniors en EHPAD peuvent bénéficier de 3 aides sociales différents, notamment pour faire prendre en charge leurs frais d’hébergement :
– l’allocation personnalisée au logement (APL),
– l’allocation de logement social (ALS),
– l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).