Le protocole de soins établi par le médecin traitant permet d’améliorer la prise en charge des frais de santé liés à une affection longue durée (ALD). Comment fonctionne le protocole de soins ? Qui peut en bénéficier ? Quelles informations contient-il ? Où envoyer le protocole de soins ALD ? Tour d’horizon du sujet.
Qu’est-ce que le protocole de soins ?
Le protocole de soins est un formulaire établi par le médecin traitant. Il permet d’indiquer les soins et traitements nécessaires à la prise en charge d’une maladie ou d’une affection longue durée (ALD).
Tous les soins et traitements liés à une ALD ne sont pas nécessairement pris en charge à 100 % !
Les personnes souffrant d’une ALD « exonérante » ou nécessitant des soins onéreux pendant au moins 6 mois peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie.
Un protocole de soins comporte ainsi 3 volets :
- un volet conservé par le médecin traitant,
- un volet destiné au médecin conseil de l’Assurance Maladie,
- un volet que vous devez conserver pour le présenter à chaque médecin ou spécialiste consulté.
Quelles informations essentielles contient un protocole de soins ?
Un protocole de soins contient différentes informations essentielles, telles que :
- la liste des soins et traitements (actes et prestations) qui seront pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie (avec exonération du ticket modérateur) ;
- ceux qui seront pris en charge partiellement, c’est-à-dire aux taux habituels de la Sécurité Sociale ;
- ceux qui ne seront pas du tout remboursés par l’Assurance Maladie ;
- la durée des traitements (l’exonération sera par la suite renouvelable) ;
- le nom des médecins (y compris spécialistes) qui suivront le patient.
L’ordonnance « bizone » comporte deux volets : un premier pour les soins remboursés à 100 % (que vous devrez présenter à tous les praticiens que vous consultez), et un second pour ceux pris en charge aux taux habituels.
Comment obtenir un protocole de soins ALD ?
Faire remplir le protocole de soins par le médecin traitant
Pour obtenir un protocole de soins, vous devez d’abord vous adresser à votre médecin traitant.
Ce dernier se base sur votre dossier médical complet (résultats d’analyses, bilans, examens, antécédents) ainsi que sur votre réalité quotidienne pour définir les soins et traitements adaptés.
Un médecin correspondant (autre que le médecin traitant) peut compléter le protocole de soins s’il y a urgence, par exemple en cas d’hospitalisation. Ensuite, vous devrez faire établir un protocole de soins par votre médecin traitant dans un délai de 6 mois.
Modèle de protocole de soins
Ci-dessous, voici un spécimen du protocole de soins qui sera rempli par le médecin traitant :
Protocole de soins (spécimen) de la mutuelle santé :
Le protocole de soins électronique
Depuis le 20 juin 2016, le protocole de soins peut être dématérialisé.
Le PSE (« Protocole de Soins Électronique ») peut ainsi être directement rempli en ligne par le praticien, dans une optique de simplification administrative pour les médecins.
En principe, le traitement par la CPAM sera plus rapide : l’accord (ou non) d’exonération au titre d’une ALD pourra être prononcé bien avant les 30 jours habituels. Toutes les informations sensibles seront alors centralisées et sécurisées.
Mention d’information protocole de soins électronique pour la mutuelle santé :
Où envoyer le protocole de soins ALD ?
Le second volet du protocole de soins doit être envoyé à votre CPAM.
Après réception, la CPAM dispose d’un délai de 30 jours pour se prononcer sur la prise en charge qui vous est accordée :
- ✅ en cas d’accord de prise en charge à 100 %, vous serez notifié de la décision favorable de la CPAM par courrier ;
- ❌ en cas de réponse négative, vous recevrez une lettre de refus de l’Assurance Maladie.
Vous pouvez contester un refus de prise en charge du protocole de soins en demandant une expertise médicale.
Comment renouveler son protocole de soins ?
Pour renouveler un protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, il suffit que votre médecin effectue une demande de renouvellement d’ALD à la fin de la période accordée par votre protocole de soins initial.
Le renouvellement d’un protocole de soins doit être demandé au plus tard 3 mois avant son expiration.
Si la prise en charge à 100 % est accordée par le médecin conseil de votre CPAM, vous devrez alors conserver un volet à présenter à chaque praticien que vous consultez. Cela permettra d’assurer la continuité de vos remboursements, et donc celle de vos soins et traitements.
Comment fonctionne la prise en charge des frais par le protocole de soins ?
Quels sont les frais pris en charge à 100 % par le protocole de soins ?
Le médecin conseil de l’Assurance Maladie décide, sur la base du protocole de soins, des soins et traitements qui seront pris en charge à 100 %. Les cases non cochées bénéficieront de l’exonération. Les cases cochées entraîneront une prise en charge aux taux habituels de la Sécurité Sociale.
Pour rappel, la prise en charge à 100 % dépendra des tarifs de base de la Sécurité Sociale ! L’intégralité de la dépense réelle ne sera donc pas forcément remboursée, par exemple en cas de dépassements d’honoraires.
Les dépenses de santé remboursées à 100 % par un protocole de soins incluent généralement :
- les consultations médicales ;
- les examens biologiques ;
- les radios et scanners ;
- les médicaments (y compris ceux qui ne sont habituellement pas remboursés à 100 %) ;
- les soins infirmiers à domicile ;
- les dispositifs et appareillages médicaux (béquilles, attelles…) ;
- les transports sanitaires.
Le protocole de soins fixe la durée de l’exonération. Celle-ci sera renouvelable.
Qu’en est-il des frais non pris en charge à 100 % par le protocole de soins ?
Les soins et traitements n’ayant pas de lien avec l’affection longue durée (ALD) ne seront pas pris en charge à 100 %. Ils continueront cependant à être remboursés aux taux habituels de la Sécurité Sociale.
Le ticket modérateur devra alors être réglé par le patient, ou par sa mutuelle ou complémentaire santé.
La plupart des dépenses de santé non remboursées concernent ainsi :
- les dépassements d’honoraires ;
- tous les actes / médicaments non pris en compte par l’Assurance Maladie (médecine douce) ;
- les dispositifs médicaux plus coûteux que les tarifs de base de la Sécurité Sociale ;
- la participation forfaitaire et la franchise médicale sur les médicaments ;
- les actes médicaux et les spécialistes qui ne sont pas prévus dans le protocole de soins ;
- les soins qui ne sont pas liés à l’affection ;
- le forfait journalier en cas d’hospitalisation.
Afin de minorer (voire de supprimer) le reste à charge qui est parfois élevé, il est vivement recommandé qu’une personne souffrant d’une ALD souscrive une complémentaire santé. N’hésitez donc pas à utiliser notre comparateur en ligne (et 100 % gratuit !) pour comparer en quelques clics les meilleures mutuelles du marché. Vous obtiendrez plusieurs devis sans efforts, avec des offres adaptées tant à votre profil qu’à votre budget :
Comment choisir une complémentaire santé ALD ?
Si vous souffrez d’une ALD, la souscription d’une complémentaire santé s’avère indispensable afin de compléter les remboursements de l’Assurance Maladie.
Pour rappel, la prise en charge à 100 % d’un protocole de soins a certaines limites :
- les tarifs conventionnels posés par la Sécurité sociale : les éventuels dépassements d’honoraires restent donc à la charge de l’assuré, à moins qu’il n’ait une bonne mutuelle ;
- les types d’actes et soins médicaux réalisés : l’optique ou le dentaire sont souvent très mal remboursés.
Pour améliorer votre prise en charge ALD et trouver la mutuelle idéale, voici quelques éléments à regarder en priorité :
- les postes de dépenses couverts ;
- les niveaux de remboursement (en pourcentage de la BRSS ou en forfait en euros) ;
- les modalités de remboursement (télétransmission ou envoi manuel des feuilles de soins) ;
- les éventuels plafonds de remboursements ;
- les délais de carence ;
- la prise en compte du tiers payant (ou non) ;
- les services complémentaires inclus (espace personnel, application mobile…).
FAQ
Qu’est-ce qu’un protocole de soins ?
Le protocole de soins est un formulaire établi par le médecin traitant. Il permet d’indiquer les soins et traitements nécessaires à la prise en charge d’une maladie ou d’une affection longue durée (ALD).
Quelles informations figurent dans un protocole de soins ?
Un protocole de soins contient différentes informations, telles que :
– la liste des soins et traitements qui seront pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie (avec exonération du ticket modérateur) ;
– ceux qui seront pris en charge partiellement, aux taux conventionnels,
– ceux qui ne seront pas du tout pris en charge,
– la durée des traitements,
– ou encore le nom des spécialistes qui suivront le patient.
Comment obtenir un protocole de soins ?
Pour obtenir un protocole de soins, il vous suffit de vous adresser à votre médecin traitant. Ce dernier établira alors le formulaire correspondant.
Ensuite, vous n’aurez plus qu’à envoyer le second volet à votre CPAM, et à adresser le 3e volet aux spécialistes composant votre parcours de soins.
Où envoyer le protocole de soins ?
Une fois que votre médecin traitant a établi votre protocole de soins, il faut envoyer son second volet à votre CPAM.
Protocole de soins : quel délai pour recevoir la réponse de la CPAM ?
Après réception de votre protocole de soins, la CPAM dispose d’un délai de 30 jours pour se prononcer sur la prise en charge qui vous est accordée.
Comment renouveler son protocole de soins ?
Pour renouveler votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, il suffit que votre médecin traitant effectue une demande de renouvellement d’ALD à la fin de la période accordée par votre protocole de soins initial.