La plupart des dépenses de santé sont remboursées par la Sécurité Sociale. Toutefois, certaines sommes peuvent rester à la charge des patients. C’est justement là qu’une mutuelle santé trouve tout son intérêt, en offrant un remboursement complémentaire adapté à vos besoins réels en matière de santé. Comment sont effectués les remboursements des mutuelles ? Sur la base de quels plafonds ? Existe-t-il différents niveaux de remboursements pour une mutuelle santé ? Réponses à suivre !
La mutuelle rembourse-t-elle tous les frais de santé ?
Avant que votre mutuelle ne vous rembourse, un premier niveau de remboursement est assuré par la Sécurité Sociale. Mais comment est-ce que cela fonctionne ?
Les tarifs des prestations de soins sont fixés par convention entre les professionnels de santé et l’Assurance Maladie : on parle de tarifs de convention. C’est sur la base de ces tarifs que la Sécurité Sociale détermine le montant des remboursements dont vous pouvez bénéficier. Cette base de remboursements de la Sécurité Sociale (BRSS) se compose ainsi de :
- la part remboursée par la Sécurité Sociale (niveau 1),
- la participation forfaitaire de la Sécurité Sociale (toujours à votre charge),
- le ticket modérateur (niveau 2 ou part complémentaire).
Une mutuelle rétroactive permet de prendre en charge les dépenses de santé engagées avant la signature du contrat de mutuelle (sous certaines conditions) !
En pratique, certains actes médicaux et postes de soins sont pris en charge par la Sécurité Sociale, tandis que d’autres ne le sont pas. Il s’agit notamment de :
| Remboursé par la SS | Taux appliqué | Non remboursé par la SS |
|---|---|---|
| Consultations médicales | 70 % | Dépassements d’honoraires |
| Médicaments sur ordonnances | de 30 à 100 % | Médecines douces (ostéo …) |
| Analyses biologiques | de 60 à 100 % | Orthodontie adulte |
| Frais d’hospitalisation | 80 % | Chambre individuelle en hôpital |
| Optique | 60 % | Majorité des contraceptifs |
| Prothèses auditives | 60 % | Certains vaccins |
| Transport médical | 65 % | Chirurgie esthétique |
| Cures thermales | de 65 à 80 % |
Pourquoi souscrire une mutuelle pour compléter ses remboursements de santé ?
La Sécurité Sociale ne rembourse pas l’intégralité des dépenses de santé. La souscription d’une mutuelle santé se révèle alors très intéressante pour bénéficier d’un remboursement complémentaire des frais de santé engagés. Avantage supplémentaire ? Pouvoir accéder à une couverture santé faite sur-mesure suivant vos besoins réels.Votre mutuelle ne pratique pas la télétransmission ou ne vous couvre pas suffisamment sur certains postes de dépenses (dentaire, optique, hospitalisation, etc) ? Pourquoi ne pas changer de contrat ? Grâce à notre comparateur de mutuelles, vous avez accès à plus d’une vingtaine d’offres détaillées ! C’est l’occasion d’être mieux couvert tout en payant uniquement pour les soins dont vous avez réellement besoin.
Votre mutuelle ne pratique pas la télétransmission ou ne vous couvre pas suffisamment sur certains pôles (dentaire, optique, hospitalisation, etc) ? Pourquoi ne pas changer de contrat ? Grâce à notre comparateur de mutuelles, vous avez accès à plus d’une vingtaine d’offres détaillées et pouvez ainsi choisir celle qui correspondrait le mieux à votre profil et à votre budget ! C’est l’occasion d’être mieux couvert sans forcément payer plus cher puisque vous ne payerez que pour les soins dont vous avez réellement besoin.
Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?
La Sécurité sociale rembourse vos soins à hauteur du premier niveau. Le second niveau est pris en charge par votre mutuelle. Cette dernière prend donc en charge la différence entre la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale et ce que vous avez réellement payé. Cette différence correspond au ticket modérateur. Or, selon le niveau de garanties que vous avez choisi au sein de votre contrat de mutuelle, vous serez plus ou moins bien remboursé du reste à charge.
Si vous bénéficiez d’une carte de tiers payant délivrée par votre mutuelle, vous n’aurez alors aucune avance de frais à effectuer (en cas de tiers payant total). Pour l’optique et le dentaire, ce dispositif est tout de même soumis à une demande préalable auprès de votre mutuelle afin de respecter certains plafonds.
En pratique, cela donne :
✅ la prise en charge des dépenses de santé par l’Assurance Maladie, suivant la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale,
✅ l’existence d’un reste à charge plus ou moins important pour le patient, également appelé “ticket modérateur”,
✅ enfin, le remboursement additionnel de la mutuelle santé, également aligné sur la BR de la Sécurité Sociale.
Afin de bénéficier d’un remboursement optimal de vos dépenses de santé, il est primordial que vous respectiez scrupuleusement le parcours de soins coordonnées fixé par votre médecin traitant.
Les remboursements d’une mutuelle peuvent être exprimés de différentes manières : pourcentage, au forfait, aux frais réels, sur la base du ticket modérateur, sur la base du PMSS … Voici ce qu’il faut retenir.
Remboursement de la mutuelle en pourcentage
La plupart des mutuelles indiquent des remboursements exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Ainsi, une mutuelle qui rembourse les consultations “à 100 %” ne prendra pas en charge les éventuels dépassements d’honoraires au-delà de la base fixée par la Sécurité Sociale.
Si votre mutuelle vous propose un remboursement de 200 % de la BR de la Sécurité Sociale, alors vous serez mieux remboursé (voire intégralement) selon le type de soin. Bien sûr, plus le niveau de couverture est important, moins vous aurez de frais restant à votre charge.
Voici un exemple pratique :
- admettons que votre consultation médicale vous coûte 30 € et que la base de remboursement soit de 25 €,
- l’Assurance Maladie va rembourser 70 % de vos frais, soit 70 % x 25 = 17,50 €,
- intervient ensuite votre mutuelle, qui vous rembourse 150 % de la BR, soit 150 % x 25 = 37,50 €,
- or, la complémentaire santé ne peut pas excéder le montant de la facture réglée par l’adhérent, elle règle donc la différence restante, à savoir 12,50 € (30 € – 17,50 € = 12,50 €),
- il vous restera ainsi uniquement 1 € de participation forfaitaire à régler.
Remboursement calculé sur le Ticket modérateur
Il est également possible qu’une mutuelle rembourse uniquement le ticket modérateur, soit le reste à charge.
Reprenons notre exemple précédent :
- votre consultation chez le médecin coûte 30 €,
- la BR étant fixée à 25 €, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 % de cette somme, soit 17,50 €,
- il y a donc un reste à charge de 7,50 €, qui correspond au ticket modérateur (25 – 17,50 = 7,50 €),,
- votre mutuelle peut alors tout simplement vous rembourser ce ticket modérateur à 100 %,
- vous devrez donc régler 6 € de votre poche, correspondant à : 30 € de consultation – 17,50 € de l’Assurance Maladie – 7,50 € de votre mutuelle = 5 € + 1 € de participation forfaitaire.
Remboursement calculé sur le PMSS
Il s’agit d’un remboursement qui se base sur un pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS). Ce plafond est recalculé tous les ans.
En 2024, le PMSS est fixé à 3 864 €. Ainsi, si votre mutuelle santé vous rembourse par exemple 10 % du PMSS 2024 pour un soin dentaire, alors vous obtiendrez 387 €, moins 1 € de participation forfaitaire.
Remboursement au forfait
Certaines garanties sont exprimées en forfait, souvent pour les postes de soins dentaires et optiques, ou encore pour les actes hors nomenclature (non remboursés par l’Assurance Maladie).
Certains remboursements assurés par l’Assurance Maladie sont ainsi trop faibles pour que la part de remboursement complémentaire de la mutuelle santé puisse être exprimée en pourcentage de ces remboursements. Si votre mutuelle indique donc un montant de 350 € pour une prothèse dentaire, cela signifie qu’elle vous remboursera ce montant après le remboursement de l’Assurance Maladie, à l’exception de la participation forfaitaire de 1 €.
Remboursement aux frais réels
Cette méthode de remboursement est généralement applicable pour les contrats de mutuelle santé “haut de gamme”.
Dans ce cas, la mutuelle vous remboursera directement à hauteur des frais engagés, toujours après le remboursement de l’Assurance Maladie. Ces contrats sont souvent plus onéreux que ceux des mutuelles “de base” ou “intermédiaire”. Ainsi, si vous avez réglé 465 € pour un soin optique et que l’Assurance Maladie vous a remboursé 121 €, votre mutuelle santé complètera l’intégralité de la différence, soit 344 € (moins 1 € de participation forfaitaire).
Comment obtenir ses remboursements de mutuelle ?
La prise en charge du ticket modérateur et des éventuels dépassements d’honoraires par votre mutuelle se fait par télétransmission. Lorsque la Sécurité Sociale procède au remboursement de l’un de vos soins de santé, elle envoie directement la demande complémentaire à votre mutuelle. Grâce à la télétransmission, les demandes de remboursement passent ainsi directement de l’Assurance Maladie à votre complémentaire santé, sans que ayez besoin d’intervenir.
Si la télétransmission est impossible (si vous n’aviez pas votre carte vitale sur vous lors de la consultation par exemple), ou s’il s’agit d’un soin relativement onéreux, vous pourriez avoir besoin d’adresser une demande de remboursement à votre mutuelle, accompagnée de la feuille de soins remise par le professionnel de santé.
Si vous avez une mutuelle santé incluant le tiers payant, vous serez alors dispensé de l’avance des frais. C’est notamment le cas pour les médicaments : bien souvent, la mutuelle règle directement le pharmacien, sans que vous ayez besoin d’avancer la somme. Pour les hospitalisations et les soins optiques et dentaires, il est souvent nécessaire d’envoyer une demande préalable à votre mutuelle.
Quel délai pour se faire rembourser par sa mutuelle santé ?
Les remboursements mutuelle pour les consultations médicales sont en général perçus dans les 5 jours.
Dans le cas du remboursement de vos lunettes et lentilles, votre opticien doit envoyer une demande d’entente préalable, soit un devis. Dans les 24 à 48h, l’opticien obtient ensuite une réponse. Si votre mutuelle couvre les lentilles et a donné son accord, vous ne paierez que le dépassement, s’il y en a.
Si votre opticien ne pratique pas le tiers payant, vous devrez alors faire l’avance des frais puis envoyer la facture à la Sécurité Sociale. Ensuite, la Sécurité sociale adressera les informations à votre mutuelle par télétransmission. Le remboursement assuré par mutuelle devrait alors arriver sous une semaine.
Pour le remboursement des soins dentaires et des implants, le professionnel de santé peut mettre en place le même dispositif que l’opticien : le tiers payant. Le remboursement est alors directement adressé au professionnel de santé. Vous ne payez que le dépassement s’il n’est pas pris en charge par votre mutuelle.
Si votre dentiste ne prend pas en compte le tiers payant, il vous délivrera alors une facture qu’il faudra adresser à la Sécurité sociale, accompagnée de votre feuille de soins. Ensuite, la Sécurité Sociale se chargera d’adresser la demande de remboursement complémentaire directement à la mutuelle que vous avez renseignée.
Attention : pour cela, il est indispensable que vous ayez déjà renseigné une mutuelle dans votre espace personnel Ameli. À défaut, il faudra alors télécharger la liste des remboursements complémentaires puis l’envoyer à votre mutuelle, soit par mail soit sur votre espace personnel sur le site de la mutuelle concernée.
Remboursements par type de soins et équipements médicaux
Consultations médicales générales et spécialisées
Médecins généralistes :
Spécialistes :
- Remboursement cardiologue
- Remboursement endocrinologue
- Remboursement pédiatre
- Remboursement rhumatologue
- Remboursement dermatologue
- Remboursement allergologue
- Remboursement gynécologue
- Remboursement ORL
- Remboursement ophtalmologue
- Remboursement médecin spécialiste de secteur 2
- Remboursement médecin spécialiste
- Remboursement médecin de secteur 2
- Remboursement médecin du sport
Thérapeutes et soins psychologiques :
- Remboursement psychiatre
- Remboursement psychologue
- Remboursement psychothérapie
- Remboursement pédopsychiatre
- Remboursement psychomotricien
Traitements médicaux et interventions chirurgicales
Chirurgies esthétiques et réparatrices :
- Remboursement chirurgie de grain de beauté
- Remboursement chirurgie bariatrique
- Remboursement chirurgie de la mâchoire
- Remboursement réduction mammaire
- Remboursement abdominoplastie
- Remboursement sinus lift
- Remboursement otoplastie
- Remboursement circoncision
Interventions gynécologiques et obstétricales :
Interventions dentaires :
- Remboursement blanchiment dentaire
- Remboursement bridge dentaire
- Remboursement gouttière dentaire
- Remboursement endodontie
- Remboursement facette dentaire
- Remboursement implant dentaire
- Remboursement parodontologie
- Remboursement dentiste
- Remboursement couronne
- Remboursement appareil dentaire
- Remboursement inlay-core
- Remboursement prothèse dentaire
- Remboursement détartrage
- Remboursement carie
- Remboursement chirurgie réfractive
Équipements médicaux et appareillages
Équipements pour mobilité et maintien :
- Remboursement fauteuil roulant
- Remboursement déambulateur
- Remboursement canne de marche
- Remboursement ceinture lombaire
- Remboursement bas de contention
Appareils auditifs et visuels :
- Remboursement lunettes
- Remboursement lunettes de soleil
- Remboursement prothèses auditives
- Remboursement appareil auditif
- Remboursement lentilles
Orthopédie et appareillages spécifiques :
- Remboursement chaussures orthopédiques
- Remboursement semelles orthopédiques
- Remboursement bilan podologique
- Remboursement lecteur de glycémie
- Remboursement appareil pour apnée du sommeil
Médicaments courants et traitements spécifiques
Médicaments et dispositifs médicaux généraux :
- Remboursement dafalgan
- Remboursement doliprane
- Remboursement ibuprofène
- Remboursement amoxicilline
- Remboursement effexor
- Remboursement ramipril
- Remboursement thiocolchicoside
- Remboursement flagyl
- Remboursement escitalopram
- Remboursement tercian
- Remboursement bisoprol
- Remboursement mianserine
- Remboursement ultra levure
- Remboursement domperidone
- Remboursement imodium
- Remboursement donormyl
- Remboursement prozac
- Remboursement baclofene
- Remboursement ixprim
- Remboursement paroxetine
- Remboursement stilnox
- Remboursement depakine
- Remboursement aerius
- Remboursement augmentin
- Remboursement zopiclone
- Remboursement pyostacine
- Remboursement laroxyl
- Remboursement minoxidil
- Remboursement voltarene
- Remboursement trimebutine
- Remboursement esomeprazole
- Remboursement acupan
- Remboursement gaviscon
- Remboursement euphytose
- Remboursement diprosone
- Remboursement desloratadine
- Remboursement cetirizine
- Remboursement debridat
- Remboursement tiorfan
- Remboursement kardegic
- Remboursement zolpidem
- Remboursement valium
- Remboursement pantoprazole
- Remboursement lyrica
- Remboursement seroplex
- Remboursement lamaline
- Remboursement inexium
- Remboursement oméprazole
- Remboursement seresta
- Remboursement lexomil
- Remboursement smecta
- Remboursement cialis
- Remboursement spasfon
- Remboursement solupred
- Remboursement acide folique
- Remboursement atarax
- Remboursement kétoprofène
- Remboursement xanax
- Remboursement alprazolam
- Remboursement prédnisolone
- Remboursement hydroxyzine
- Remboursement propranolol
- Remboursement aspirine
- Remboursement tramadol
- Remboursement celestene
- Remboursement lysanxia
- Remboursement lovenox
- Remboursement eliquis
- Remboursement bromazepam
- Remboursement amlodipine
Médicaments spécifiques et homéopathiques :
- Remboursement sérum physiologique
- Remboursement homéopathie
- Remboursement homéoplasmine
- Remboursement nux vomica
- Remboursement gelsemium
- Remboursement psyllium
- Remboursement selenium
- Remboursement borax
- Remboursement oscillococcinum
- Remboursement adrenaline
- Remboursement monuril
- Remboursement prostamol
- Remboursement spedra
- Remboursement arthrum
- Remboursement cymbalta
- Remboursement abilify
- Remboursement nivaquine
- Remboursement citrate de bétaine
- Remboursement bepanthen
- Remboursement doxycycline
- Remboursement vogalène
- Remboursement diclofénac
- Remboursement metformine
- Remboursement loperamide
Vaccins et tests médicaux
Vaccins :
- Remboursement vaccin Covid 19
- Remboursement vaccin grippe
- Remboursement vaccin hépatite A
- Remboursement zostavax
- Remboursement vaccin papillomavirus
- Remboursement vaccin fièvre jaune
Tests médicaux et produits liés :
- Remboursement test antigénique
- Remboursement test de dépistage du coronavirus
- Remboursement gel hydroalcoolique
- Remboursement masque médical
Soins de confort, contraception et planning familial
Contraception et santé reproductive :
Soins de bien-être et thérapies complémentaires :
Produits spécifiques :
La Sécurité Sociale rembourse les différentes dépenses de santé suivant les taux de convention en vigueur. Ces taux varient en fonction de la nature des soins (consultations, médicaments, hospitalisation etc) et du respect du parcours de soins coordonnés.
Une mutuelle peut rembourser tous types de frais de santé. Elle vient ainsi compléter les remboursements préalablement effectués par l’Assurance Maladie, suivant le niveau de garanties que vous avez souscrit.
Les remboursements d’une mutuelle santé peuvent être calculés et exprimés de différentes manières : en pourcentage, au forfait, aux frais réels, en fonction du ticket modérateur, sur la base du PMSS …
Pour suivre vos remboursements de santé, il suffit de vous connecter à votre espace personnel Ameli ou bien à celui de votre mutuelle. Ainsi, vous verrez en quelques clics les remboursements déjà perçus et ceux en cours.
Tout dépend de la nature de vos soins. Pour des consultations médicales classiques et des soins optiques, le remboursement prend moins d’une semaine. A contrario, pour des implants ou des soins plus onéreux, le remboursement peut nécessiter une entente préalable (accord de votre mutuelle) et donc prendre plusieurs semaines.