Sécurité Sociale, ticket modérateur, mutuelle santé… Pas toujours simple de s’y retrouver dans le remboursement des soins. Pourtant, comprendre comment votre mutuelle complète les frais non pris en charge peut vous faire économiser gros. Base de remboursement, pourcentage, forfait : on vous explique comment ça marche, selon votre contrat.
La mutuelle rembourse-t-elle tous les frais de santé ?
Avant que votre mutuelle ne vous rembourse, un premier niveau de remboursement est assuré par la Sécurité Sociale. Mais comment est-ce que cela fonctionne ?
Les tarifs des prestations de soins sont fixés par convention entre les professionnels de santé et l’Assurance Maladie : on parle de tarifs de convention. C’est sur la base de ces tarifs que la Sécurité Sociale détermine le montant des remboursements dont vous pouvez bénéficier. Cette base de remboursements de la Sécurité Sociale (BRSS) se compose ainsi de :
- la part remboursée par la Sécurité Sociale (niveau 1),
- la participation forfaitaire de la Sécurité Sociale (toujours à votre charge),
- le ticket modérateur (niveau 2 ou part complémentaire).
Une mutuelle rétroactive permet de prendre en charge les dépenses de santé engagées avant la signature du contrat de mutuelle (sous certaines conditions) !
En pratique, certains actes médicaux et postes de soins sont pris en charge par la Sécurité Sociale, tandis que d’autres ne le sont pas. Il s’agit notamment de :
| Remboursé par la SS | Taux appliqué | Non remboursé par la SS |
|---|---|---|
| Consultations médicales | 70 % | Dépassements d’honoraires |
| Médicaments sur ordonnances | de 30 à 100 % | Médecines douces (ostéo …) |
| Analyses biologiques | de 60 à 100 % | Orthodontie adulte |
| Frais d’hospitalisation | 80 % | Chambre individuelle en hôpital |
| Optique | 60 % | Majorité des contraceptifs |
| Prothèses auditives | 60 % | Certains vaccins |
| Transport médical | 65 % | Chirurgie esthétique |
| Cures thermales | de 65 à 80 % |
Pourquoi souscrire une mutuelle santé pour améliorer ses remboursements ?
La Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie de vos dépenses de santé. Pour limiter le reste à charge, la souscription à une mutuelle santé (ou complémentaire santé) est fortement recommandée. Elle prend en charge tout ou partie des frais non couverts : consultations, hospitalisation, soins dentaires ou optiques, etc.
Choisir une mutuelle adaptée à vos besoins permet d’optimiser vos remboursements tout en maîtrisant votre budget santé. Si votre contrat actuel est peu couvrant ou ne propose pas la télétransmission, vous pouvez comparer et changer facilement.
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Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?
Le remboursement de vos soins de santé repose sur deux niveaux de prise en charge :
- La Sécurité sociale, qui applique une base de remboursement (BR) définie selon le type d’acte médical.
- Votre mutuelle, qui vient compléter le remboursement, en fonction du contrat souscrit (ticket modérateur, dépassements d’honoraires, forfaits…).
Plus votre contrat est protecteur plus le reste à charge est réduit
Ce que couvre chaque acteur
- L’Assurance Maladie : elle rembourse un pourcentage fixe de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale.
- Le ticket modérateur : c’est la part non remboursée par la Sécu, à votre charge ou à celle de votre mutuelle.
- La mutuelle santé : elle peut couvrir ce ticket modérateur, mais aussi les dépassements ou frais non pris en charge selon les garanties de votre contrat.
Pour bénéficier d’un remboursement optimal, veillez à respecter le parcours de soins coordonné fixé par votre médecin traitant.
Remboursement mutuelle : plusieurs types de calcul
Les mutuelles peuvent rembourser selon différentes méthodes :
En pourcentage de la BRSS (Base de Remboursement Sécurité Sociale)
C’est la méthode la plus courante, des remboursements exprimés en pourcentage de la BRSS.
Exemple :
- Consultation = 30 €
- BR = 25 €
- Remboursement Sécu : 70 % × 25 = 17,50 €
- Remboursement mutuelle à 150 % : 150 % × 25 = 37,50 €
💡 Mais la mutuelle ne rembourse jamais plus que le montant payé, soit ici 12,50 € (reste à charge après la Sécu). - Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire à régler.
Sur le ticket modérateur uniquement
Certaines formules n’assurent que cette part.
Reprenons le même exemple :
- Consultation = 30 €
- BR = 25 € → Remboursement Sécu = 17,50 €
- Ticket modérateur 25 – 17,50 = 7,50 €
- La mutuelle rembourse 100 % du ticket modérateur = 7,50 €
- Reste à charge final : 5 € de dépassement d’honoraires + 2 € de participation forfaitaire, soit 7 €.
Remboursement sur le PMSS
Certaines mutuelles haut de gamme remboursent en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale), notamment pour les soins dentaires ou optiques.
Exemple :
- PMSS 2025 = 3 925 €
- Remboursement prévu : 10 % du PMSS = 392 €
💡 Cette méthode concerne souvent les actes coûteux ou non remboursés par la Sécu.
Remboursement au forfait
Certains postes sont remboursés à hauteur d’un montant fixe (ex : 350 € pour une prothèse dentaire).
Utile pour les soins hors nomenclature, ou faiblement remboursés par l’Assurance Maladie.
Remboursement aux frais réels
Offre haut de gamme : la mutuelle rembourse l’intégralité des frais engagés, après le passage de la Sécu.
Exemple :
- Lunettes = 465 €
- Remboursement Sécu = 121 €
- Remboursement mutuelle = 344 €
- Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire.
Besoin de savoir combien vous serez remboursé pour vos soins ?
Vous ne savez pas combien votre mutuelle va vous rembourser pour une consultation, des soins dentaires ou des lunettes ? Grâce à notre simulateur, obtenez en quelques clics une estimation claire et personnalisée de vos remboursements, en fonction du type de soin et de votre contrat.
Comment obtenir ses remboursements de mutuelle ?
✅ La majorité des remboursements de mutuelle santé se font automatiquement grâce à la télétransmission entre l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé. Dès que la Sécurité sociale a traité votre remboursement, les informations sont envoyées à votre mutuelle via le système NOEMIE. Vous n’avez donc aucune démarche à effectuer dans la plupart des cas.
❌ Si la télétransmission n’est pas activée (oubli de la carte Vitale, professionnel non conventionné, soin spécifique), vous devrez transmettre vous-même la demande de remboursement à votre mutuelle. Pour cela, il faudra envoyer :
- La feuille de soins remise par le professionnel de santé,
- La facture acquittée, si nécessaire,
- Et parfois une attestation de remboursement de la Sécurité sociale (téléchargeable depuis votre compte Ameli).
Certains soins plus coûteux (hospitalisation, optique, dentaire…) nécessitent une demande de prise en charge préalable auprès de votre mutuelle, avant même la réalisation de l’acte. En cas d’accord, vous pourrez souvent bénéficier du tiers payant, ce qui vous évite d’avancer les frais.
Avec le tiers payant, la mutuelle règle directement le professionnel de santé (pharmacie, clinique, opticien…). Vous n’avez rien à payer, sauf un éventuel reste à charge si votre contrat ne couvre pas l’intégralité du soin.
Quel est le délai de remboursement par une mutuelle santé ?
Le délai de remboursement par une mutuelle santé varie selon le type de soins, la présence d’un tiers payant, et si la télétransmission est bien activée. En règle générale, les remboursements complémentaires sont effectués dans un délai de 2 à 7 jours après l’intervention de l’Assurance Maladie.
➡️ Consultations médicales : si votre mutuelle est connectée à la Sécurité sociale via le système NOEMIE, le remboursement intervient généralement dans les 2 à 5 jours suivant celui de l’Assurance Maladie.
👓 Lunettes et lentilles : l’opticien transmet un devis à la mutuelle (entente préalable), qui donne sa réponse sous 24 à 48h. Si le tiers payant est proposé, vous ne paierez que le reste à charge. Sinon, vous devrez avancer les frais et transmettre la facture pour un remboursement sous 5 à 7 jours.
🦷 Soins dentaires : même principe que pour l’optique. En cas de tiers payant, la mutuelle règle directement le professionnel de santé. Sans cela, vous devrez envoyer une facture et une feuille de soins à la Sécurité sociale, qui transmettra ensuite les infos à votre complémentaire santé pour remboursement.
Pour bénéficier du remboursement automatique par votre mutuelle, vous devez l’avoir déclarée dans votre espace Ameli. Si ce n’est pas le cas, vous devrez récupérer votre relevé de Sécurité sociale et l’envoyer manuellement à votre complémentaire (via mail ou espace client).
Remboursements par type de soins et équipements médicaux
Consultations médicales générales et spécialisées
Médecins généralistes :
Spécialistes :
- Remboursement cardiologue
- Remboursement endocrinologue
- Remboursement pédiatre
- Remboursement rhumatologue
- Remboursement dermatologue
- Remboursement allergologue
- Remboursement gynécologue
- Remboursement ORL
- Remboursement ophtalmologue
- Remboursement médecin spécialiste de secteur 2
- Remboursement médecin spécialiste
- Remboursement médecin de secteur 2
- Remboursement médecin du sport
Thérapeutes et soins psychologiques :
- Remboursement psychiatre
- Remboursement psychologue
- Remboursement psychothérapie
- Remboursement pédopsychiatre
- Remboursement psychomotricien
Traitements médicaux et interventions chirurgicales
Chirurgies esthétiques et réparatrices :
- Remboursement chirurgie de grain de beauté
- Remboursement chirurgie bariatrique
- Remboursement chirurgie de la mâchoire
- Remboursement réduction mammaire
- Remboursement abdominoplastie
- Remboursement sinus lift
- Remboursement otoplastie
- Remboursement circoncision
Interventions gynécologiques et obstétricales :
Interventions dentaires :
- Remboursement blanchiment dentaire
- Remboursement bridge dentaire
- Remboursement gouttière dentaire
- Remboursement endodontie
- Remboursement facette dentaire
- Remboursement implant dentaire
- Remboursement parodontologie
- Remboursement dentiste
- Remboursement couronne
- Remboursement appareil dentaire
- Remboursement inlay-core
- Remboursement prothèse dentaire
- Remboursement détartrage
- Remboursement carie
- Remboursement chirurgie réfractive
Équipements médicaux et appareillages
Équipements pour mobilité et maintien :
- Remboursement fauteuil roulant
- Remboursement déambulateur
- Remboursement canne de marche
- Remboursement ceinture lombaire
- Remboursement bas de contention
Appareils auditifs et visuels :
- Remboursement lunettes
- Remboursement lunettes de soleil
- Remboursement prothèses auditives
- Remboursement appareil auditif
- Remboursement lentilles
Orthopédie et appareillages spécifiques :
- Remboursement chaussures orthopédiques
- Remboursement semelles orthopédiques
- Remboursement bilan podologique
- Remboursement lecteur de glycémie
- Remboursement appareil pour apnée du sommeil
Médicaments courants et traitements spécifiques
Médicaments et dispositifs médicaux généraux :
- Remboursement dafalgan
- Remboursement doliprane
- Remboursement ibuprofène
- Remboursement amoxicilline
- Remboursement effexor
- Remboursement ramipril
- Remboursement thiocolchicoside
- Remboursement flagyl
- Remboursement escitalopram
- Remboursement tercian
- Remboursement bisoprol
- Remboursement mianserine
- Remboursement ultra levure
- Remboursement domperidone
- Remboursement imodium
- Remboursement donormyl
- Remboursement prozac
- Remboursement baclofene
- Remboursement ixprim
- Remboursement paroxetine
- Remboursement stilnox
- Remboursement depakine
- Remboursement aerius
- Remboursement augmentin
- Remboursement zopiclone
- Remboursement pyostacine
- Remboursement laroxyl
- Remboursement minoxidil
- Remboursement voltarene
- Remboursement trimebutine
- Remboursement esomeprazole
- Remboursement acupan
- Remboursement gaviscon
- Remboursement euphytose
- Remboursement diprosone
- Remboursement desloratadine
- Remboursement cetirizine
- Remboursement debridat
- Remboursement tiorfan
- Remboursement kardegic
- Remboursement zolpidem
- Remboursement valium
- Remboursement pantoprazole
- Remboursement lyrica
- Remboursement seroplex
- Remboursement lamaline
- Remboursement inexium
- Remboursement oméprazole
- Remboursement seresta
- Remboursement lexomil
- Remboursement smecta
- Remboursement cialis
- Remboursement spasfon
- Remboursement solupred
- Remboursement acide folique
- Remboursement atarax
- Remboursement kétoprofène
- Remboursement xanax
- Remboursement alprazolam
- Remboursement prédnisolone
- Remboursement hydroxyzine
- Remboursement propranolol
- Remboursement aspirine
- Remboursement tramadol
- Remboursement celestene
- Remboursement lysanxia
- Remboursement lovenox
- Remboursement eliquis
- Remboursement bromazepam
- Remboursement amlodipine
Médicaments spécifiques et homéopathiques :
- Remboursement sérum physiologique
- Remboursement homéopathie
- Remboursement homéoplasmine
- Remboursement nux vomica
- Remboursement gelsemium
- Remboursement psyllium
- Remboursement selenium
- Remboursement borax
- Remboursement oscillococcinum
- Remboursement adrenaline
- Remboursement monuril
- Remboursement prostamol
- Remboursement spedra
- Remboursement arthrum
- Remboursement cymbalta
- Remboursement abilify
- Remboursement nivaquine
- Remboursement citrate de bétaine
- Remboursement bepanthen
- Remboursement doxycycline
- Remboursement vogalène
- Remboursement diclofénac
- Remboursement metformine
- Remboursement loperamide
Vaccins et tests médicaux
Vaccins :
- Remboursement vaccin Covid 19
- Remboursement vaccin grippe
- Remboursement vaccin hépatite A
- Remboursement zostavax
- Remboursement vaccin papillomavirus
- Remboursement vaccin fièvre jaune
Tests médicaux et produits liés :
- Remboursement test antigénique
- Remboursement test de dépistage du coronavirus
- Remboursement gel hydroalcoolique
- Remboursement masque médical
Soins de confort, contraception et planning familial
Contraception et santé reproductive :
Soins de bien-être et thérapies complémentaires :
Produits spécifiques :
La Sécurité Sociale rembourse les différentes dépenses de santé suivant les taux de convention en vigueur. Ces taux varient en fonction de la nature des soins (consultations, médicaments, hospitalisation etc) et du respect du parcours de soins coordonnés.
Une mutuelle peut rembourser tous types de frais de santé. Elle vient ainsi compléter les remboursements préalablement effectués par l’Assurance Maladie, suivant le niveau de garanties que vous avez souscrit.
Les remboursements d’une mutuelle santé peuvent être calculés et exprimés de différentes manières : en pourcentage, au forfait, aux frais réels, en fonction du ticket modérateur, sur la base du PMSS …
Pour suivre vos remboursements de santé, il suffit de vous connecter à votre espace personnel Ameli ou bien à celui de votre mutuelle. Ainsi, vous verrez en quelques clics les remboursements déjà perçus et ceux en cours.
Tout dépend de la nature de vos soins. Pour des consultations médicales classiques et des soins optiques, le remboursement prend moins d’une semaine. A contrario, pour des implants ou des soins plus onéreux, le remboursement peut nécessiter une entente préalable (accord de votre mutuelle) et donc prendre plusieurs semaines.