Vous prévoyez des dépenses de santé importantes et vous cherchez à connaître votre remboursement mutuelle ? Comprendre le fonctionnement des remboursements permet d’anticiper votre reste à charge et de vérifier si votre complémentaire santé est assez couvrante. Combien la Sécurité sociale prend-elle en charge ? Quel montant sera remboursé par votre mutuelle ? Explications.
L’essentiel à retenir
- Le calcul du remboursement mutuelle repose sur la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) et du niveau de couverture de votre mutuelle
- Votre mutuelle intervient en complément de votre régime général
- Certains soins (optique et médecine) sont remboursés sous forme de forfait annuel
- Les contrats de mutuelle responsable respectent des plafonds de remboursement et incluent le dispositif 100 % Santé
Utiliser notre simulateur de remboursement mutuelle pour connaître votre prise en charge. C’est un moyen rapide pour savoir si votre contrat est assez performant !
Comprendre le calcul du remboursement de la mutuelle
En dehors de quelques situations spécifiques, comme les affections de longue durée (ALD), l’Assurance Maladie ne couvre qu’une partie de vos frais médicaux.
Son rôle est d’autant plus important pour certains soins peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale :
- Dépassements d’honoraires ;
- Médecines douces ;
- Actes non remboursés (certains médicaments, visite à domicile, chambre particulière, etc.).
Pour certains soins coûteux comme l’optique ou les prothèses dentaires, la base de remboursement de la Sécurité sociale est bien en dessous des frais payés. Seule une mutuelle avec un bon niveau de remboursement permet de limiter le reste à charge de vos frais de santé.
C’est quoi la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)
Pour calculer ses remboursements, la Sécurité sociale s’appuie sur un tarif de référence appelé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Selon l’acte médical concerné, un pourcentage de cette base, allant de 30 % à 100 % est pris en charge.
👉🏻 Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, la BRSS est de 30 €.
Le remboursement Sécurité sociale est de 70 %, soit un total de 19 € (2 € de participation forfaitaire reste à charge).
Pour une consultation chez un dentiste, la BRSS est de 23 € et la Sécurité sociale rembourse 60 %, soit 13,80 € (pas de participation forfaitaire).
Le remboursement par la mutuelle
La mutuelle intervient après le remboursement de la Sécurité sociale. Elle vient compléter le ticket modérateur (reste à charge dans la limite du tarif de convention) : cela correspond à une mutuelle à 100%.
En cas de dépassement d’honoraires ou de soins non remboursés par la Sécurité sociale (actes hors nomenclature), vous devez optez pour une complémentaire santé d’au moins 150 %.
💡 Le saviez-vous ? La PEC mutuelle indique le niveau de remboursement prévu par votre contrat selon le type de soins. C’est indiqué directement sur votre carte mutuelle
Les différents types de remboursements proposés par les mutuelles
Les mutuelles ne remboursent pas toutes les dépenses de la même manière. Selon le type de soin et le niveau de garantie choisi, la prise en charge peut varier. Voici les principaux modes de remboursement que l’on retrouve dans les contrats de complémentaire santé.
Remboursement au pourcentage BRSS : le plus courant
Votre mutuelle couvre un pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Plus ce pourcentage est élevé, plus la prise en charge est importante, notamment en cas de dépassements d’honoraires.
👉🏻 Exemple de calcul pour un remboursement mutuelle :
Vous consultez un spécialiste de secteur 1 qui facture 55 €. Voici combien vous rembourse votre mutuelle selon le niveau de garantie.
| Mutuelle 100 % | Mutuelle 200 % |
|---|---|
Base de remboursement Sécurité sociale (BR) : 30€ Remboursement Sécurité sociale (70 % de la BR) : 21€ Participation forfaitaire déduite : -2€ Remboursement mutuelle (complément à hauteur de 100 % de la BR) : 9€ Reste à charge final : 25€ | Base de remboursement Sécurité sociale (BR) : 30€ Remboursement Sécurité sociale (70 % de la BR) : 21€ Participation forfaitaire déduite : -2€ Remboursement mutuelle (200%- 70 % Sécu, soit 39 € maximum) : 34 € – 21 € = 0€ Reste à charge final : 0€ |
Attention, même si votre contrat prévoit un taux de remboursement élevé, votre prise en charge ne peut pas être supérieure au prix payé !
Remboursement forfaitaire : une option pour certaines dépenses
Pour certains soins qui ne sont pas couverts par la Sécurité sociale, comme les médecines douces, les mutuelles proposent un remboursement sous forme de forfait annuel. Cela signifie que vous bénéficiez d’un montant fixe renouvelable chaque année.
Par exemple, vous pouvez bénéficier d’un forfait de 200 €/an pour les médecines douces ou de 5 consultations par an, et ce, quel que soit le montant facturé.
Le calcul du remboursement mutuelle forfaitaire s’applique aussi en optique.
La Base de remboursement de la Sécurité sociale est très faible pour les lunettes, c’est pourquoi les complémentaires santé proposent des forfaits.
Selon votre contrat, vous pouvez espérer une prise en charge entre 250€ et 400€ pour un équipement monture et verres.
Selon les assureurs, un forfait prévention est aussi proposé pour rembourser certains médicaments, le psychologue, l’homéopathie, etc.
Remboursement aux frais réels
Certaines mutuelles haut de gamme offrent un remboursement aux frais réels, c’est-à-dire qu’elles prennent en charge l’intégralité des dépenses engagées, comme son nom le suggère.
Cependant, ce type d’offre reste exceptionnel et se retrouve principalement pour deux postes : le forfait journalier hospitalier et les frais de séjour dans des établissements conventionnés.
Le forfait basé sur le PMSS
Le remboursement exprimé en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) repose sur un montant réévalué chaque année. En 2025, ce plafond est fixé à 3 925 €.
👉🏻 Par exemple, une mutuelle avec une garantie de 2 % du PMSS pour une chambre individuelle à l’hôpital permettra un remboursement maximal de 77 € par nuit.
Pourquoi utiliser un simulateur pour calculer votre remboursement mutuelle ?
Le montant du remboursement de vos soins médicaux peut être difficile à calculer, notamment en raison des différences de prise en charge de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé.
Un simulateur de remboursement santé offre une estimation rapide et fiable du montant qui vous sera remboursé après une consultation, un soin dentaire, un achat optique ou encore une hospitalisation.
Anticiper ses dépenses de santé et éviter les mauvaises surprises
Un remboursement mal anticipé peut entraîner un reste à charge important. Plutôt que de découvrir après coup ce qui est couvert ou non, le simulateur vous aide à estimer précisément ce que vous aurez à payer de votre poche.
👉🏻 Exemple : Avant de réaliser un soin dentaire coûteux (pose d’une couronne, implant), vous pouvez simuler votre remboursement et voir si votre assurance santé couvre bien ce type de dépense ou si vous devez changer votre contrat.
Comparer plusieurs contrats pour choisir la meilleure mutuelle
Toutes les mutuelles ne proposent pas les mêmes niveaux de remboursement.
Avec notre simulateur, vous pouvez tester plusieurs taux de remboursement et comparer :
- Les remboursements pour une même prestation avec différentes formules ;
- L’impact d’un contrat à 100 %, 150 % ou 200 % sur votre prise en charge ;
- Les forfaits et services additionnels ;
- Les différences de tarifs pour un même niveau de remboursement.
Adapter sa prise en charge en fonction de ses besoins
Un simulateur vous aide aussi à choisir la complémentaire santé la plus adaptée à votre profil et à vos besoins. En fonction de votre âge, de vos antécédents ou de vos dépenses médicales, vous pouvez voir quelles garanties sont réellement utiles. L’objectif est d’éviter de payer pour des options dont vous n’avez pas besoin.
Attention Certains soins sont soumis à des plafonds de remboursement, notamment en dentaire. Un simulateur vous donne accès au calcul de votre remboursement mutuelle en prenant en compte les limitations le cas échéant !
Comment fonctionne un simulateur de remboursement mutuelle ?
Un simulateur de remboursement mutuelle est une calculatrice en ligne. C’est un outil 100 % en ligne simple et rapide qui se base sur votre reste à charge après la Sécurité sociale.
Quelles sont informations à indiquer sur le simulateur ?
Pour obtenir une estimation précise, voici les données que vous devez fournir :
- Le type de soin (consultation, soins dentaires, achat de lunettes, hospitalisation, etc.) ;
- Le tarif de la prestation fixé par le professionnel de santé ;
- Le taux de remboursement de la Sécurité sociale applicable à l’acte ;
- Le niveau de couverture proposé (100 %, 150 %, 200 % BRSS, forfait annuel, frais réels, etc.) ;
- Les éventuels dépassements d’honoraires.
Comment interpréter les résultats du simulateur de remboursement en mutuelle santé ?
Une fois vos informations saisies, notre simulateur de remboursement mutuelle Réassurez-moi affiche :
- La part remboursée par la Sécurité sociale ;
- Le montant couvert par votre complémentaire santé ;
- Le reste à charge éventuel : c’est-à-dire ce que vous devrez payer de votre poche.
Comment bien choisir sa mutuelle en fonction des remboursements ?
Choisir une mutuelle ne se limite pas à comparer les prix ! C’est un peu plus complexe : vous devez analyser vos besoins en santé pour choisir les meilleures garanties (celles adaptées à votre situation).
Identifiez vos besoins en fonction de vos dépenses de santé
Chaque profil a des besoins spécifiques. Une complémentaire santé adaptée à un étudiant ne conviendra pas nécessairement à une famille ou à un senior.
- Jeune actif : privilégiez un contrat couvrant l’hospitalisation et les consultations courantes ;
- Famille : veillez aux garanties en orthodontie, en pédiatrie et aux dépassements d’honoraires ;
- Seniors : choisissez une prise en charge solide en dentaire, optique et en l’hospitalisation.
Comparez les garanties et les niveaux de remboursement
Nous vous conseillons de réaliser plusieurs devis et d’examiner :
- Les garanties proposées ;
- Les plafonds de remboursement ;
- Les délais de carence ;
- Les exclusions de garantie.
Testez différents scénarios avec le simulateur de calcul remboursement mutuelle
Pour ajuster votre choix, servez-vous du simulateur de remboursement mutuelle. Essayer plusieurs scénarios pour voir quel niveau de garantie vous offre le meilleur remboursement. Ensuite, calculez la différence avec le tarif de la cotisation pour savoir si c’est avantageux ou non.
👉🏻 Exemple :
Comparez une mutuelle à 150 % BRSS et une à 200 % BRSS pour un spécialiste en secteur 2 (avec dépassements d’honoraires) et observez la différence de prise en charge. Choisir la bonne mutuelle évite les restes à charge élevés.
FAQ sur le calcul des remboursements en mutuelle
Plusieurs raisons peuvent expliquer un remboursement plus faible que prévu :
– La présence d’un plafond annuel limitant la prise en charge ;
– L’application d’un délai de carence ;
– Une prise en charge partielle des dépassements d’honoraires ;
– Une consultation hors parcours de soins coordonnés (remboursement Sécurité sociale réduit).
Oui, un simulateur permet d’obtenir une estimation fiable du montant remboursé par votre mutuelle. Il se base sur plusieurs paramètres : la base de remboursement de la Sécurité sociale, le taux de prise en charge de votre régime obligatoire et les garanties de votre complémentaire santé.
– Remboursement entre 100 et 200 % : ️idéal pour ceux ayant peu de besoins médicaux et un budget serré. Convient parfaitement aux étudiants ou aux jeunes actifs qui consultent rarement des spécialistes et qui n’ont pas de soucis de santé ;
– Remboursement entre 200 et 300 % : adapté aux adultes d’âge moyen, aux travailleurs indépendants (TNS) et aux personnes souhaitant de meilleurs remboursements sur des postes spécifiques comme l’optique ou le dentaire ;
– Remboursement supérieur à 300 % : destiné aux personnes avec des dépenses médicales importantes, notamment les seniors et aux familles ayant des frais de santé élevés.