Vous avez besoin d’un formulaire de bon de transport (Cerfa n°11162*03) à envoyer à votre Caisse d’assurance maladie pour obtenir le remboursement de frais de transport médical ? Pour vous aider dans cette démarche, voici le formulaire cerfa de bon de transport à télécharger gratuitement au format PDF.
Modèle de bon de transport
Voici le modèle de bon de transport à télécharger gratuitement :
Télécharger le modèle cerfa de bon de transport :
Ce bon de transport est certifié conforme par notre département juridique.
Bon de transport : quelles conditions respecter avant de l’envoyer ?
Pour obtenir un remboursement de transport médical, il faut respecter les conditions suivantes :
- avoir une prescription médicale de votre médecin ;
- ou, avoir une convocation (du service médical de l’Assurance Maladie, d’un médecin expert, d’un fournisseur d’appareillage etc.).
La prescription médicale de transport peut être accordée dans les cas suivants :
- transports liés à une hospitalisation, quelle que soit la durée de l’hospitalisation ;
- transports liés aux traitements et soins en lien avec une affection longue durée (ALD) et si vous présentez une incapacité ou déficience au déplacement définies par le Référentiel de prescription des transports (PDF) ;
- transports liés à votre état, qui nécessite d’être allongé ou sous surveillance ;
- transports pour parcourir une longue distance (plus de 150 km aller) ;
- transports pour vous déplacer plusieurs fois (au moins 4 voyages de plus de 50 km aller, sur une période de 2 mois, au titre d’un même traitement) ;
- transports pour un contrôle réglementaire (convocation du contrôle médical, d’un médecin expert, ou d’un fournisseur d’appareillage agréé) ;
- transports vers un centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP) ou centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) ;
- transports liés aux traitements / examens en rapport avec un accident du travail ou une maladie pro.
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