Une réduction mammaire peut être remboursée par l’Assurance Maladie en cas d’hypertrophie mammaire caractérisée répondant aux critères médicaux de l’acte QEMA013, notamment si le chirurgien prévoit de retirer au moins 300 g par sein. Le remboursement est calculé sur une base officielle, pas sur le montant indiqué dans votre devis. Votre complémentaire santé peut ensuite couvrir les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier ou la chambre particulière, selon votre contrat. Si la résection prévue est inférieure à ce seuil, l’opération ne relève pas de cet acte remboursable.
Ce qu’il faut retenir
- L’acte porte le code QEMA013 et concerne une hypertrophie mammaire caractérisée avec une résection prévue d’au moins 300 g par sein.
- La base de remboursement des honoraires du chirurgien est de 425,66 € en secteur 1 ou OPTAM et de 378,55 € en secteur 2 sans OPTAM.
- L’anesthésie a sa propre base de remboursement, fixée à 153,65 €.
- Comme ce tarif dépasse 120 €, les frais du séjour sont couverts à 100 % et une participation forfaitaire de 32 € remplace le ticket modérateur.
- Le forfait hospitalier de 23 € par jour, les dépassements d’honoraires et la chambre particulière dépendent de votre contrat de mutuelle.
Combien coûte une réduction mammaire ?
Le prix d’une réduction mammaire n’est pas fixé au niveau national. Il varie selon le secteur d’exercice du chirurgien, l’établissement choisi et la durée du séjour. L’Assurance Maladie fixe seulement les bases de remboursement, acte par acte.
Cette base, aussi appelée BRSS, sert de référence pour calculer le remboursement. Le tarif d’une réduction mammaire indiqué sur votre devis peut être bien plus élevé en présence de dépassements d’honoraires.
| Poste du devis | Base de remboursement de l’Assurance Maladie | Ce qui peut s’ajouter |
|---|---|---|
| Honoraires du chirurgien, acte QEMA013 | 425,66 € en secteur 1 ou OPTAM 378,55 € en secteur 2 sans OPTAM | Dépassements d’honoraires, fixés librement |
| Anesthésie | 153,65 € | Dépassements d’honoraires, fixés librement |
| Séjour en établissement | Frais couverts à 100 %, avec une participation forfaitaire de 32 € par séjour | Forfait hospitalier de 23 € par jour, chambre particulière |
Avant de vous décider, demandez un devis détaillé, poste par poste. Pour une même intervention, les montants peuvent varier fortement d’un chirurgien à l’autre.
Quand la réduction mammaire est-elle remboursée ?
La prise en charge de la réduction mammaire par la Sécurité sociale suppose une hypertrophie mammaire caractérisée répondant aux critères médicaux de l’acte QEMA013. Le chirurgien doit notamment prévoir de retirer au moins 300 g par sein. L’intervention peut alors relever de la chirurgie réparatrice.
Cet acte ne demande pas d’accord préalable. Le chirurgien indique sur le devis remis avant l’intervention si la prise en charge est possible. C’est le premier document à vérifier.
Si la résection prévue est inférieure au seuil de 300 g par sein, l’opération ne relève pas de l’acte QEMA013 remboursable. Vous réglez alors l’intégralité des honoraires, de l’anesthésie et du séjour.
Lorsque la réduction mammaire est remboursée, le tarif de l’acte dépasse le seuil de 120 €. Les frais d’hospitalisation sont donc couverts à 100 % et une participation forfaitaire de 32 € remplace le ticket modérateur. Elle se règle une seule fois par séjour, quel que soit le nombre d’actes réalisés.
Le remboursement s’applique quel que soit le secteur d’exercice du chirurgien. La base de calcul est plus basse avec un praticien de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM.
Que rembourse la mutuelle et quel reste à charge ?
Après le remboursement de l’Assurance Maladie, certains frais peuvent rester sur votre facture. Les dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, le forfait hospitalier et la participation forfaitaire de 32 € peuvent en faire partie. La chambre particulière s’ajoute si vous la demandez.
Le remboursement d’une réduction mammaire par la mutuelle dépend de vos garanties. Elles peuvent être indiquées en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
- Une garantie à 150 % de la base de remboursement, Assurance Maladie incluse, plafonne le remboursement total à une fois et demie cette base.
- Une garantie à 200 % le plafonne à deux fois la base. Pour les honoraires du chirurgien, la référence est la base correspondant à son secteur, indiquée dans le tableau.
- Une garantie exprimée en euros est limitée au montant prévu par le contrat, selon les conditions qui y figurent.
Le forfait hospitalier suit une autre logique. Les contrats responsables, les plus courants sur le marché, le prennent en charge à 100 % sans limite de durée.
Vérifiez la ligne « hospitalisation chirurgicale » de votre tableau de garanties de votre mutuelle santé. Elle fixe la part des dépassements couverte, donc votre reste-à-charge réel.
Voici les 3 lignes à vérifier sur votre devis :
- Le code de l’acte et la mention de prise en charge. Le chirurgien y précise si l’opération ouvre droit à un remboursement.
- Les honoraires et dépassements du chirurgien et de l’anesthésiste, détaillés ligne par ligne.
- Les frais de séjour, le forfait hospitalier et l’éventuelle chambre particulière.
Transmettez ce devis à votre complémentaire santé avant l’opération. Vous recevrez une estimation écrite de la part qu’elle prévoit de rembourser.
La chambre particulière est-elle remboursée ?
L’Assurance Maladie ne prend pas en charge ce supplément de confort. Seule votre complémentaire santé peut le rembourser, le plus souvent sous la forme d’un forfait journalier plafonné. Le montant et la durée couverte figurent dans votre tableau de garanties.
Que se passe-t-il si moins de 300 g sont retirés par sein ?
Si le chirurgien prévoit une résection inférieure à 300 g par sein, l’intervention ne relève pas de l’acte QEMA013 remboursable. Les honoraires, l’anesthésie et les frais de séjour ne sont alors pas remboursés par la Sécurité sociale. Votre complémentaire santé n’intervient pas davantage, sauf garantie spécifique prévue à votre contrat.
Le remboursement change-t-il entre hôpital public et clinique ?
Les mêmes règles de remboursement s’appliquent dans un hôpital public et une clinique privée conventionnée. L’écart dépend notamment du secteur des praticiens, des dépassements pratiqués par l’équipe et des suppléments facturés par l’établissement. Deux devis vous permettront de mesurer cette différence.